우려했던 풍선효과 … 한계 다다른 비급여의 급여화
소비자 보호 기조 아래 보험사만 독박 … 보험금 지급 모두에게 행복인가?

[FE금융경제신문=장인성 기자] 문재인 행정부가 들어설 때 비싼 비급여항목을 급여화 해 값싼 진료를 할 수 있게 해주겠다는 장밋빛 공약에 실제 많은 환자들이 이에 따른 혜택을 기대했고 보험사들도 비싼 비급여 항목이 줄어들어 어느 정도 실적에 도움이 된다는 점에서 환영했다.

그러나 예상은 빗나갔다. 병원 수익 보전 목적에 비정상적인 비급여 확충 꼼수와 정부의 안이한 인식은 건강보험공단의 재정 악화와 보험사의 손해율 심화에 따른 보험료 인상 및 보험금 분쟁 위험까지 늘렸다. 즉 문케어가 삼중고에 빠진 모양새인데 대책이 필요해 보인다.

◇ 文케어가 가지고 온 풍선효과 … 병원 비급여 전부 책임져주는 데 한계

19일 보험업계에 따르면 문재인 케어에 따라 고액이었던 MRI가 값이 저렴해진 이후로 진료 수요가 폭발적으로 늘어나면서 건강보험공단에서 감사를 통해 줄이겠다고 전했다. 문케어에 따른 풍선효과로 비급여가 증가한다는 점은 애써 부정했던 터라 논란이다.

다만 이 논란은 지난 2017년 대선 공약으로 문재인 케어가 만들어질 당시부터 꾸준히 나왔다. 특히 보험업계 뿐 아니라 의사단체에서도 비급여를 급여화 하는 것은 단순히 진료비가 감소하는 문제가 아닌 의료쇼핑과 같은 부작용이 나올 수밖에 없고 수익악화를 우려하는 병원에 의해 비급여 항목을 줄이기보다 늘려 의료비는 덩달아 올라갈 수밖에 없다는 것이었다.

암울한 예상은 정확히 들어맞았다. 국회 자료에 따르면 문 케어 시행 1년인 지난 8월 시행 1년 전 MRI 청구건에 비해 MRI 검사 건수가 최대 60%가 증가한 것이다. 정부는 건강보험공단 재정악화를 우려로 MRI검사에 적정성 평가와 분석심사 대상으로 관리할 것이라고 선언했다.

문제는 더 있다. 올 한해 건강보험공단은 3조 2000억원의 적자를 기록할 전망인데 의사협회반대를 이유로 정작 비급여의 급여화가 절반도 시행 못했다는 점이다. 오는 2023까지 비급여 항목의 급여화가 완료가 될 경우 적자폭 심화는 기정사실화 되고 있다.

주목해야 할 점은 건강보험공단의 적자 폭이 늘어나 적립 된 기금을 쓰는 것에 대해 문제를 제기하는 것이 아닌 관리 되지 않는 곳에 돈이 나가는 기현상을 정부의 안일한 대처 제대로 잡아내지 못했다는 점이다.

실제 지난 2018년 4월 비급여에서 급여로 바뀐 1만 5000원에 상복부 초음파 검사를 받으러 온 환자들에게 13만원짜리 비급여 항목인 비뇨기계 초음파를 추가로 넣었다가 지난 2월에 이마저도 급여화 되자 치료재 명목으로 10만원짜리 비급여를 끼워 넣는 일들이 일어나고 있다.

높은 진료비 문제로 환자가 치료 못 받는 문제 해결을 위해 시행한 만큼 알맞은 사람들에게 혜택을 주고 의사에게 합당한 급여를 지급하면 될 일이었지만 의사들이 기존 비급여 항목을 통해 벌던 수익이 급여화로 사라지다 보니 결국 편법까지 통해 충원하고 있다는 점이다.

◇ 병원선 보험사기 정부선 소극 대처 … 소비자 보호 기조 아래 보험사만 독박

문제는 소비자보호 기조 아래 금융당국은 보험사들에게 보험금 미지급 문제에 대해 압박을 가한다는 점이다. 물론 즉시연금이나 암 보험금 미지급 사태 등 부정적인 면도 보험사에게 있는 것은 맞으나 그렇다고 모든 보험금 지급에 문제가 있는 것은 아니다.

그렇기에 보험금 지급에도 절차를 맞춰 줄 수밖에 없는데 만약 심사가 제대로 이뤄지지 않은 채 지급만 되면 보험사기로 인해 정작 선량한 소비자들에게 보험료가 전가되는 후과가 따른다.

최근 논란이 불거진 백내장 사건도 백내장 검사비를 무작정 부풀리거나 백내장 걸린 환자가 실손보험 가입이 안 됐을 경우 가입하고 오라고 한 뒤 초진기록을 없애 백내장 수술을 하고 보험금 타내기도 했다.

결국 해당 사건은 보험사기에 걸려 서울 강남의 모 대형 안과병원 원장이 구속되기도 했지만 범죄 수익은 100억원에 달했고 보험사마다 백내장 수술에 따른 보험금 지급 후유증으로 손해가 늘어나는 등 피해가 막심했다.

이처럼 비급여 항목을 이용해 보험금 지급건이 많아질수록 보험사는 더욱 심사를 깐깐하게 할 수밖에 없지만 이 과정에서 보험금 지급 분쟁이 계속해서 일어나게 된다.

소비자 보호 기조 아래 정부에선 보험금 미지급 문제를 가지고 옭아매고 병원에선 비급여 핑계 대며 보험금 타낼 궁리만 하다가는 나중에 정말 보험사에서 실손보험을 판매하지 않겠다는 선언까지 벌어지지 말라는 법도 없다.

이에 보험업계 관계자는 “비급여 문제가 심각한 것은 병원에서 마음대로 가격을 매길 수 있도록 했다가 급여화로 값이 통일되면서 병원들 사이에서 이를 메꿀 만한 것들이 필요해지게 된 것”이라며 “실손보장 자체가 급여 항목뿐만 아니라 비급여 항목에 대해서도 보험금을 지급하다보니 의료 수요가 늘어나게 될 경우 보험금 지급도 늘어나 결국 보험사 손해율이 오르며 피해가 커지는 문제가 발생하게 됐다”고 설명했다.

이어 “최근 실손보험 간소화 청구 등 보험사 나름대로 비용 절감을 위한 자구책도 추진하지만 의사협회 반대에 정부·소비자·보험사 외침에도 무위되는 점이 안타깝다”며 “소비자 보호라는 기치를 내 걸었던 정부가 이럴 때는 소극적으로 대처하는 것이 아쉽다”고 말했다.

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