자동차보험처럼 많이 사용하면 사용할수록 보험료인상 … 신규 가입자 부담 감소
청구 간소화법 통과 안 돼 비급여 통제 불가 … 요율인상에도 가입자 이동 난망

사진설명 - 4세대 실손의료보험이 내년 7월 1일부터 본격 시행 된다. 그러나 기존 실손 의료보험 가입자는 4세대 실손 의료보험 혜택을 받는 것이 아니기에 근본적으로 변화에 따른 문제를 체감하기는 어려울 것으로 보인다. 이 때문에 보험업계는 근본적으로 비급여 진료 문제를 고쳐나가야 한다고 의견을 모으고 있다.
사진설명 - 4세대 실손의료보험이 내년 7월 1일부터 본격 시행 된다. 그러나 기존 실손 의료보험 가입자는 4세대 실손 의료보험 혜택을 받는 것이 아니기에
근본적으로 변화에 따른 문제를 체감하기는 어려울 것으로 보인다.
이 때문에 보험업계는 근본적으로 비급여 진료 문제를 고쳐나가야 한다고 의견을 모으고 있다.

[FE금융경제신문=장인성 기자] 긴 논의 끝에 결국 4세대 실손 의료보험이 등장했다. 이제 병원을 많이 가면 갈수록 보험료 부담이 높아지나 반대로 병원 가는 횟수가 적을수록 보험료 부담은 작아진다.

다만 비급여 통제가 제대로 되지 않는 상황에다가 기존 실손 의료보험 가입자가 4세대 실손 의료보험으로 갈아타지 않는 이상 보험사가 원하는 만큼 실효성을 거두기 어렵기 때문에 큰 효과가 날지 업계 전반적인 의구심은 줄어들지 않고 있다.

◇ 자동차보험처럼 많이 사용하면 사용할수록 요율인상 … 신규 가입자 부담 감소

11일 보험업계에 따르면 금융위원회가 4세대 실손 의료보험 상품구조 전면 개편을 발표했다고 전했다.

이번 실손 의료보험의 핵심은 4가지로 요약된다. ▲비급여 보험료 차등제 ▲자기부담률 기존 10·20%에서 20·30%로 10%p 상향 ▲보장 구조 중 상해·질병 구분 입원·통원은 통합 ▲재가입주기 단축을 기존 15년에서 5년으로 줄인다는 것이다.

우선 포괄적으로 보장되고 있는 급여와 비급여 구조를 기본형(주계약, 급여+비급여)과 특약(특정 비급여)으로 분리 운영해 비급여와 관련해서 별도 보험료 및 보험금 관리를 시행한다. 비급여 의료 증가로 생긴 문제를 전체 가입자 보험료 부담으로 전가되는 문제를 막게됐다.

아프지도 않은데 병원 가는 의료쇼핑을 막기 위해 최소 자기부담률 올린 것으로 불필요한 의료 이용량 증가를 막아 보험료를 줄일 수 있다. 특히 통원최소 공제 금액도 각각 1만원·3만원으로 의료 기관을 구분해 적용하기로 한다.

또 보장 구조 중 상해와 질병을 구분해 책임소재에 따른 보험료 지급차이를 두게 했고 의료인의 판단에 따라 결정되는 입원과 통원은 통합해 굳이 입원 통원에 대해서 소비자가 고민하지 않도록 조치를 취했다. 여기다가 비급여에 한해선 별도 통원 횟수도 추가하기로 했다.

마지막으로 재가입주기를 줄이는 건 의료기술 진화 및 의료이용 행태 변화 등 지속적으로 의료환경이 변화되는데 가입주기가 너무 길어 적절한 대응을 못한다는 비판을 수용한 것이다.

상품이 처음 만들어지는 관계로 통계가 잡히는 기간이 3년 동안은 신규 가입자들의 실손 의료보험료는 낮게 책정 된다. 기존 실손 의료보험보다 크게 차이가 나는 것이다. 특히 기존 실손 의료보험 가입자들의 보험료는 위험손해율 상승으로 급격하게 요율인상으로 연결될 전망이다.

즉 신규 가입자의 부담을 줄어들고 기존 가입자의 부담은 더 늘어나는 것으로 4세대 실손 의료보험으로 갈아타라고 보험사가 소비자들에게 요구하는 것이 부쩍 자주 일어날 수 있다.

◇ 청구 간소화법 통과 안 돼 비급여 통제 불가 … 요율인상에도 가입자 이동 난망

이번 4세대 실손까지 나올 수밖에 없던 이유를 단순히 놓고 보면 문제가 됐던 비급여 의료에 대해 보험업계나 정부 모두 말할 힘이 약했던 것이 하나의 문제였다. 그럼에도 계속해서 높아지는 손해율을 줄이려면 바로 의료계에서 그토록 지키고 싶어 했던 비급여 진료를 획기적으로 줄이는 제도적 장치가 반드시 마련되어야 하는 것이다.

이에 지난 2일 실손 의료보험 청구 간소화법이 정무위 소위에서 조차도 상정하지 못하고 폐기됐다. 여·야 그리고 금융위원회 심지어 복지부에서 조차도 통과시켜야 한다고 한 목소리를 냈지만 끝내 의료계 반발이라는 문턱을 넘지 못했다.

지속적으로 의료계는 환자 개인정보가 보험사에게 넘어가는 문제를 가지고 반대를 했지만 막상 법안이 통과 문턱에 가자 비급여 의료행위에 따른 진료 수가 공개가 되면 그동안 제각각으로 매겼던 진료비가 획일화 될 수 있다는 우려를 내비쳐버렸다.

더 이상 비급여를 통해 돈을 벌지 못하게 되는 실손 의료보험 청구 간소화법이 이대로 통과되면 병·의원의 운영이 어렵게 되므로 의료계는 법안만은 막아야 한다는 사명감까지 공유하며 결국 통과시키지 않게 됐다.

문제는 비급여에 대한 통제가 또 다시 가로막히면서 건강보험공단의 의료보험 뿐 아니라 사보험인 실손 의료보험의 적자는 피할 수 없게 됐다는 점이다.

실제 보험연구원에 따르면 2020년 3분기 기준 실손 의료보험 위험손해율은 131.7%로 전년 보다 2.6% 증가한 수치로 위험손실액도 무려 1조 4000억원이 발생했다.

눈에 띄는 점은 문재인 케어를 시행하고 나선 비급여 진료비율이 더 올라갔다는데 있다. 전반적으로 국민들의 의료비용을 줄이기 위해 주요 비급여를 급여화하는 것을 골자로 한 문재인 케어지만 의료계를 휘어잡을 만한 인물이 약하다보니 전혀 해소되지 않았다.

이 때문에 오히려 비급여 진료는 매년 평균 20%씩 올라가고 있으며 지난 2017년 47.5%였던 비급여 진료가 2020년엔 48.1%로 0.6% 증가했다. 그나마 진료비가 비싼 상급종합병원의 비급여 청구가 3.4% 줄어들어 실제 병·의원을 이용한 환자들의 병원비는 절감됐다.

반면 그럼에도 비급여 비율이 높다는 것은 상급종합병원을 제외한 일반 병·의원에서 비급여를 과거보다 더 많이 청구했다는 것을 말한다. 올해는 코로나19 발생으로 환자들의 병·의원 이용을 줄이는 바람에 비급여 청구건수도 감소했지만 청구금액은 높아지는 특징을 보였다.

이번 4세대 실손 의료보험이 새롭게 내놨음에도 기존 보험 가입자들이 늘어나는 보험료를 보고도 선뜻 갈아타기가 주저되는 것도 이런 비급여 의료 행태가 현재 병·의원을 중심으로 만연한데 이를 급여와 비급여를 나눠서 부담해야 한다는 것은 그다지 좋은 선택지가 될 수 없다.

도덕적 해이를 방지하는 차원에서 병·의원을 많이 이용한 소비자에겐 할증을 그렇지 않은 소비자에겐 보험료 감면 혜택을 내놓은 점은 그나마 방향성을 잡았다는 평가를 받게 됐다.

그러나 지금과 같이 의료계의 일방적인 비급여 확대를 방치하는 것은 소비자에게 결국 손해를 전가하는 것으로 책임과 의무를 방기하는 것과 다를 바 없다. 업계에서도 이제야 공·사 보험의 연대를 촉구하고 있다.

이에 보험업계 관계자는 “상품구조 개편을 통해 실손 의료보험의 형태를 변화시키는 노력을 좋으나 실질적으로 비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않을 경우 효과는 떨어진다”며 “건강보험의 보장성 강화 정책이라는 목적을 달성하고 공·사 보험 연대 뿐 아니라 비급여 관리를 전문적으로 담당하거나 총액을 살펴볼 수 있는 기관이 필요하다”고 답했다.

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