[금융경제신문=장인성 기자] 나날이 보험사기가 점점 고도화 되고 있다. 유형은 매우 다양한데 마땅한 정보가 없어 보험사기 여부를 가리기 힘든 경우도 속출하고 있다. 나 하나쯤이야 하는 생각으로 시작했다가 낭패가 있다는 점에서 보험사기 유형을 살펴보는 시간을 가졌다.

◇ 9개 병원 브로커와 공모해 환자들 허위 및 과다 진단 받게 해 … 전문적인 보험사기 유형

서울에 위치한 A병원은 경영난에 시달리다가 병원광고 대행업체를 설립한 B씨에게 솔깃한 제안을 하나 듣게 됐다. 그건 바로 과잉진단으로 보험금을 부풀려서 받고 대신 수술비를 나눠 가지자는 이야기였다.

A병원의 병원장은 심적으로 고민을 했지만 수익성에 대한 유혹을 이겨내지 못하고 결국 B씨의 범행에 가담한다. B씨 일당의 목적은 간단했지만 환자를 모으기 위한 방법은 매우 치밀했다. 대표적으로 모집책과 이들을 관리하는 팀장은 수사망도 피할 만큼 점조직으로 운영됐다.

이들의 수익원은 환자 1명을 A병원에게 알선하면 수술비의 25%를 광고비와 수수료 명목으로 받는 것이다. 환자의 수술비가 크면 클수록 병명이 위중하면 할수록 A병원과 B씨가 챙기는 수수료는 늘어날 수밖에 없는 구조다.

그러다보니 이들은 온라인에서도 병원 근처에서도 병원 안에서도 계속해서 환자들을 모집한다는 플랜카드를 걸거나 말을 해서 환자를 알선하고 병원을 옮기기 위한 수순을 밟는 등 다양한 방법으로 A병원으로 환자들을 알선했다.

오죽하면 수술을 받고나온 환자에게도 접근해 다른 환자를 데려오면 수술비의 10%를 주겠다고 제안하기도 했고 이를 통해서 B씨 조직은 점차 확대하는 계기가 됐다. 문제는 A병원만 알선한 것이 아니라 환자의 병명이 다양한 만큼 가담하는 병원의 숫자도 늘었다.

C병원, D병원 등 9개 병원과 유착관계 맺었고 이렇게 모집된 허위환자가 약 700여명이 이르렀다. 환자들을 대상으로 병원장들은 허위·과다 치료 및 입원을 주도했고 진료기록부를 위조해 허위 입원·치료 등을 실시해 실손보험금을 편취해왔다. 즉 수술하는 방법에 따라 실손 의료보험금을 편취액도 점차 커졌고 이들의 수법도 대범해졌다.

그러나 이들 범죄행위는 보험금 지급심사 중 유독 1명의 환자가 과다하게 보험금 청구가 된 것을 수상히 여긴 보험사기 방지팀에서 조사하면서 덜미에 잡히게 됐다.

이를 수사했던 서울지검은 병원광고 대행업체 사장 B씨와 상급조직원, A병원 포함한 9개 병원장 및 행정실장 등을 보험사기방지특별법 및 의료법 위반 등 혐의로 수사를 진행했다.

수사과정에서 병원광고 대행업체 직원 5명을 A병원장은 원무과 직원으로 고용했다. 이들에게 기본급과 환자를 유치한 실적에 따른 성과급을 지급해 어떻게든 더 많이 환자를 유치하도록 했다.

결과적으로 가짜환자 유치 유도한 A병원장, 병원광고 대행업체 사장 B씨 등은 보험사기방지특별법 및 의료법 위반으로 검거됐다.

◇ 간호사 의료인 맞지만 면허 밖 진료는 위법 … 환자 보험금 청구 신중해야

이밖에도 대형병원 등에서 간호사가 심장 초음파 검사를 시행한 뒤 건강보험공단 급여를 청구하는 경우도 덜미에 붙잡혔다. 대학병원 내 의사들이 매우 바쁜 관계로 종종 쉬운 검사에 한해서 간호사가 이를 대신하는 일이 많다.

그러나 환자는 이를 잘 모른 채 이와 관련한 건강보험 급여와 본인부담금 그리고 비급여 합계액을 보험사에 실손 보험금으로 청구했다.

현행 법상 의료인이 아니면 의료행위를 할 수 없고 이것이 간호사라 할지라도 간호사 면허 범위 내에서 허가된 의료행위만 할 수 있다. 즉 심장초음파검사는 이러한 면허 범위를 초과하는 행위로 무면허 의료행위에 속한다고 볼 수 있다.

최근에도 환자가 마취한 뒤 무면허 의료기기 업체 직원들이 대리수술 하다가 적발 된 사례들이 많은데 면허 밖의 사람들이 대신 진료행위를 할 경우 피해는 고스란히 환자들이 손해 보는 경우가 많다.

현재도 비슷한 해당 사례가 확인 돼 확인된 곳 기준으로 11개 수사기관에서 병의원 21개를 수사진행중이다.