[금융경제신문=장인성 기자] 나날이 보험사기가 점점 고도화 되고 있다. 유형은 매우 다양한데 마땅한 정보가 없어 보험사기 여부를 가리기 힘든 경우도 속출하고 있다. 나 하나쯤이야 하는 생각으로 시작했다가 낭패가 있다는 점에서 보험사기 유형을 살펴보는 시간을 가졌다.

◇ 환자와 공모해 진료기록 조작 방법 흔해 … 가장 빈번한 보험사기 사례

A병원은 환자들과 공모해 무지외반증 수술 적응증에 해당하지 않는 환자에게 보험금(정액수술비 회당 500만원) 편취를 목적으로 수술을 진행했다.

실제 A병원은 수술을 원하는 환자가 무지외반증 수술 적응중에 해당하지 않자 발가락 테이핑을 통해 증상이 심각한 것처럼 X-ray를 촬영했다. 이를 통해 무지외반증 허위진단을 받은 환자들은 멀쩡한 발가락을 수술하거나 불법 시술(신의료기술 미승인)을 받았다.

이 과정에서 도수치료 비용을 전가하는 방법으로 보험금 무려 10억원 씩이나 불법 편취했다. 결국 끈질긴 경찰 수사결과로 밝혀지면서 병원장 및 환자는 보험사기특별법 및 의료법 위반으로 적발됐다.

해당 사례는 보험사기 유형 중 빈번하게 보이는 유형으로 아예 병원이 실손 보험에 가입한 환자를 구해와 공모를 같이하기에 동시에 처벌받을 수 있는 보험사기 중 하나이다.

◇ 보험금 편취 위해 허위진단서 발급하기도 … 비급여 치료 급여화 유혹 사기로 이어져

특히 비급여수술을 질병목적의 급여수술로 둔갑 시켜 보험금을 받는 사례도 많다.

C병원은 성기능 개선 목적의 시술 패키지 1200만원 상당의 병원비를 설정해 두고 환자들과 공모해 전립선비대증 등의 질병치료를 받은 것처럼 진료기록을 조작한다. 그 이후 급여 치료를 근거로 환자는 보험금을 타는 수법으로 실손보험금 편취한 것이다.

또 E병원은 내원 환자를 대상으로 실손 보험 가입내역을 확인하고 가입이 되어 있다면 입원비가 발생할 수 있도록 매 수술 당 하루 입원(낮 병동 운영 : 6시간 이상 입원)한 것처럼 처리하고 허위 청구하기도 했다.

이밖에 D병원은 실손보험 가입환자 대상 실제 코 성형수술을 하였음에도 비염이나 코막힘의 질병치료를 위한 급여 수술을 한 것처럼 허위진료내역서 등을 발행해 허위 청구했다. 대체로 성형이나 미용의 목적으로 수술을 받으면 실손 보험금이 나오지 않기에 편법을 쓴 것이다.

G병원은 서울 강남 소재 피부·미용 시술 전문병원으로 환자와 공모해 피부·미용 시술인 리프팅 등 받은 뒤 후 도수치료를 시행한 것처럼 영수증을 허위로 발급하는 방법으로 실손보험금 편취했다.

해당 병원은 경북, 부산 등 원격지 거주자까지 보험금 편취를 위해 허위영수증을 발급하는 등 기상천외한 방법으로 보험금 편취에 거리낌 없이 행동했다.

문제는 너무 많이 한 병원에서 반복적으로 보험금을 받은 데에 수상함을 느낀 경찰이 수사를 진행한 결과 보험사기방지특별법 위반으로 병원관계자 및 환자 78명을 기소의견으로 송치했다.

이 사건은 피부미용을 목적 시술을 위해 서울을 상경한 것처럼 속이거나 와 놓은 뒤 직접 시술을 통해 허위영수증을 발급해 그 사이 보험금을 갈취한 사건이다. 성형외과나 피부과에서 자주 적발되는 유형이기도 하다.

◇ 보험사기 유형 다변화 공영-민영 사례 공유 … 입법 반발하는 의료계

한편 이처럼 보험의 사기 유형은 다양화 되고 방식도 세분화 되고 있다. 그러다 보니 수사의 역량도 한계가 크다는 것이 보험업계 공통 된 의견이다. 이를 방지하는 차원에서 지난 8일 금융당국과 더불어 민주당이 입법 발의한 보험사기 특별법 개정안을 발의했다.

그러나 의료계가 또 반발하면 난항을 겪고 있다. 지난해 실손 의료보험 청구간소화법 입법 당시에도 의료계 반발이 커 국회문턱을 넘지 못했는데 이번에도 반복하고 있는 셈이다.

해당 개정안 내용은 민영-공영보험 연계 사기를 방지하기 위해 그동안 민영보험 사기에 대한 정보수집만 가능한 것을 공영보험에게도 조사권한을 부여하고 건강보험공단, 건강보험심사평가원으로부터 병원 및 환자 등 의료정보를 조회할 수 있게 된다. 무엇보다 현행 보험사기 벌금이 5000만원이하라면 앞으로는 1억원으로 상향된다.

이를 두고 의료계는 의료정보 수집은 영장이 필요한 정보인데 금융당국의 무분별한 수집을 받기 어려운데다 기존 법률에서 보험사기 과중처벌이 있어 과잉입법이라고 강력반발하고 있다.

그렇지만 지난해 실손의료보험청구 간소화와 달리 여당도 금융당국도 더는 물러날 기미가 없다는 것이 포인트다. 보험사기의 유형이 다양화 될수록 선량한 보험 가입자의 피해가 눈덩이처럼 불어나고 건강보험재단의 재정악화도 연결 될 수 있어서다.

이에 은성수 금융위원장은 지난해 10월 국정감사자리에서 보험사기에 대한 질문을 묻자 “개인의 문제가 아닌 선량한 가입자에게 문제제가 되는 사안”이라며 “보험사기 피해자가 없도록 제도를 마련하겠다"고 밝히기도 했다.