A씨는 “심한 무릎 통증으로 인공관절수술 이외 다른 치료법이 없다는 주치의 판정을 받았으나 겁이 나서 수술을 미루던 중 새로운 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 주사치료를 받고 보험금을 청구했으나 부지급 됐다”고 경제적 어려움을 호소했다. X선 검사결과 극심한 골관절염(KL 4등급)으로 확인돼 부지급된 한 사례다.

[금융경제신문=이지현 기자] 신의료기술로 승인된 무릎 줄기세포 주사와 전립선 결찰술의 보험금 청구와 관련 분쟁이 늘고 있다.

이에 금융감독원은 신의료기술은 실손보험 보상 대상이지만, 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보상을 못 받을 수 있어 20일 소비자 유의 사항을 안내했다.

금감원에 따르면 지난해 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 주사의 보험금 청구 건수는 같은 달 38건에서 올해 1월 1800건으로 월평균 약 95.7% 급등했다. 보험금 지급액은 같은 기간 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 113.7% 증가했다.

보험금 청구 병원도 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산중이고, 3개 한방병원의 청구 금액 비중이 전체 18%에 달했다.

무릎 줄기세포 주사는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나, MRI‧관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다.

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 경미한 경우, 치료 대상에 해당하지 않을 가능성이 높아 의사나 보험사 등을 통해 치료 대상 해당 여부를 꼭 확인해야 한다.

지난 2015년 5월 신의료기술로 지정된 ‘전립선 결찰술’도 무릎 줄기세포 주사처럼 최근 보험금 청구·분쟁이 증가하고 있다. 이 경우에도 보험금 청구 건수가 2021년 1600건에서 지난해 3200건으로 크게 늘고, 보험금 지급액도 같은 기간 92억5000만원에서 227억4000만원으로 늘어난 것으로 파악됐다.

전립선 결찰술은 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상을 개선하는 치료법으로 건당 청구금액이 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원마다 차이가 크다. 치료 대상은 연령 50세 미만, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등 기준을 모두 충족하는 전립선비대증 환자에 해당된다.

신의료기술 관련 보건복지부 고시에 따르면 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있다.

또한 2017년 4월 이후 가입한 3·4세대 실손보험은 별도 특약에 가입한 경우에만 연간 250만원 한도로 주사치료를 보상받을 수 있어 치료 전에 실손보험 가입시점·담보를 보험사를 통해 확인해야 한다.

금감원은 “도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손보상이 가능하다는 의사의 권유로 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해 주시기 바란다”고 전했다.